《广安市广安区医疗救助实施细则》

广安区府办规〔2024〕2号

第一章  总  则

第一条 为建立健全多层次医疗保障体系，进一步完善医疗救助制度，规范医疗救助行为，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《四川省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（川办规〔2022〕6号）和《广安市医疗救助资金市级统筹实施办法》（广安医保发〔2023〕30号）等文件精神，结合我区实际，制定本实施细则。

第二条 本实施细则所称医疗救助，是指政府对因患病影响基本生活的城乡困难群众给予一定救助的制度。

第三条 医疗救助基本原则

（一）属地管理，托住底线；

（二）尽力而为，量力而行；

（三）统筹衔接，公平公正；

（四）分类救助，突出重点；

（五）高效便捷，不重复享受。

第二章  救助对象和范围

第四条  救助对象

凡具有广安区户籍且参加我市基本医疗保险并经相关职能部门认定为特殊困难对象或医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。具体包括：

（一）特困人员；

（二）孤儿；

（三）低保对象；

（四）低保边缘家庭成员；

（五）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下称防止返贫监测对象）；

（六）不符合特困人员救助供养、低保或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者）。

第五条 救助对象具有多重医疗救助身份的，按照就高不就低享受原则实施救助，不得重复享受医疗救助。

第六条 动态调整后的新增救助对象，从相关职能部门身份认定之日次月起按规定享受医疗救助政策。动态调整后退出的救助对象，自退出之日次月起停止享受医疗救助政策。

第七条 未按规定转诊的救助对象（急救、抢救等特殊情形除外），所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

第八条 下列情形发生的医疗费用不属于本医疗救助范围。

（一）不属于《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的费用和中省市有关规定之外的费用；

（二）社会医疗保险机构按规定核报的费用，各种商业保险赔付的费用，医疗单位减免的费用；

（三）不能提供有效证件、病历、诊断证明及有效凭证的费用；

（四）因吸毒、打架斗殴等违法违规行为造成的；因酗酒、自伤、自残（精神病除外）、戒毒、性传播疾病（艾滋病除外）治疗的；非功能性医学美容整形、矫形发生的医疗费用；

（五）因交通事故、医疗事故以及其他赔付责任人应予支付的医疗费用；

（六）在境外或非医保定点医疗机构就医的、应当从工伤保险基金中支付的；

（七）在一个自然年度内发生的医疗费用，在下个年度3月底前仍未申请救助的；

（八）其他不属于医疗救助范围的。

第三章  救助方式和救助标准

第九条 对符合医疗救助条件的对象，采取资助参保、门诊、住院限额救助等方式予以救助。

（一）资助参保。全额资助特困人员、孤儿参保。对低保对象、防止返贫监测对象按75%给予资助参保。其他参保资助对象按国家、省、市有关文件规定执行。

（二）医疗救助。按照“先保险后救助”的原则，严格执行医疗保障待遇清单制度，医疗救助资金支付的药品、医用耗材、诊疗项目应符合基本医保支付范围规定。救助费用范围覆盖救助对象在定点医疗机构发生的住院费用、因慢性病长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗（以下简称门诊慢特病）的费用以及单行支付药品、高值药品费用（以下简称特药）。基本医疗保险、大病保险（补充保险）起付线以下的政策范围内个人自付费用，按以下规定给予救助。

1.门诊医疗救助。符合广安市医疗救助门诊慢特病病种（具体病种见附件1）的救助对象需要长期服药或长期门诊治疗，在定点医疗机构发生的政策范围内门诊费用，经基本医疗保险或大病保险（补充保险）支付后，剩余个人自付部分按规定给予医疗救助。

2.住院医疗救助。符合救助条件的医疗救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险（补充保险）支付后，剩余个人自付部分按规定给予医疗救助。

3.特药医疗救助。符合救助条件的医疗救助对象在定点医药机构发生的符合特药报销的政策范围内费用，经基本医疗保险、大病保险（补充保险）支付后，剩余个人自付部分按规定给予医疗救助。

第十条 救助标准

（一）起付标准。根据救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准，防止返贫监测对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者的起付标准分别按我市上年度居民人均可支配收入的1%、10%、25%确定，其他类别医疗救助对象不设置起付标准。

（二）救助比例。政策范围内的门诊、住院、特药个人自付费用，特困人员、孤儿按100%比例给予救助；低保对象按70%比例给予救助；防止返贫监测对象按65%比例给予救助；低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者按50%比例给予救助。

（三）救助限额。特困人员、孤儿门诊慢特病、住院、特药年度救助不限额。低保、防止返贫监测对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者门诊慢特病、住院、特药共用年度救助限额每人10000元。

（四）依申请救助。全面建立依申请救助机制，对因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难且未纳入医疗救助保障范围的大病患者，可向其户籍所在地申请救助，经民政、乡村振兴部门认定为6类救助对象的，以认定时间为节点，按照认定类别和对应救助标准，对其年度内个人自付的合规医疗费用追溯救助。

第四章  倾斜救助

第十一条 对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经基本医疗保险、大病保险（补充保险）、医疗救助等“三重”制度保障后，政策范围内个人年度累计自付费用仍超过我市防止返贫监测收入标准以上的费用，给予倾斜救助，救助比例为50%。  

第十二条 倾斜救助年度最高救助限额10000元。

第十三条 医疗救助及倾斜救助申报结算时间原则上不得超过次年度3月31日。

第五章  救助程序

第十四条 医疗救助对象实行属地管理，按以下程序办理：

（一）一单制联网救助

经认定为救助对象的患者在区内住院治疗，所发生的政策范围内住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险（补充保险）报销后，其医疗救助费用实行一单制联网救助，由诊治医疗机构先行垫付后与医保经办机构结算，救助对象只需缴纳个人应自付费用，即可办理出院手续。

经认定为救助对象的患者在区外市内住院治疗，应按规定履行逐级转诊审批手续，经指定的医疗机构审批同意后，方可转往区外市内医疗机构住院治疗，所发生的政策范围内住院医疗费用纳入医疗救助范围，实行一单制联网救助，由诊治医疗机构先行垫付后与医保经办机构结算，救助对象只需缴纳个人应自付费用，即可办理出院手续。

（二）手工救助

1.申请。履行异地就医转诊审批或异地就医登记备案手续的城乡居民、城镇职工救助对象，在非一单制联网结算的医疗机构就诊治疗的，就诊终结后由救助对象先行垫付，在规定的时限内救助对象向户口所在地乡镇（街道）民政所提出书面申请，并如实提交下列资料：①填写《广安市广安区医疗救助审核表》（见附件2）；②申请书及救助对象本人身份证、户口簿、社保卡原件及复印件。非患者本人申请的还需提供代办人的身份证原件和复印件；③报销凭证。住院费用救助：救助对象住院医疗费用发票（原件、加盖报账处鲜章的复印件、电子发票）、出院证明、医疗费用明细总清单、医保费用结算单。门诊救助：救助对象门诊医疗费用发票（原件、加盖报账处鲜章的复印件、电子发票）、门诊处方。

2.初审。乡镇（街道）民政所，在接到申请后5个工作日内对其救助对象进行初审并签署意见和加盖印章。

3.复审。乡镇（街道）分管负责人对民政所上报的特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭、因病致贫重病患者和防止返贫监测对象提供的《广安市广安区医疗救助审核表》和有关材料在5个工作日内进行复审。对符合医疗救助条件的，在《广安市广安区医疗救助审核表》上签署意见并加盖单位公章。对不符合医疗救助条件的，应将材料退回申请人，并通知申请人，说明原因。

4.审核。乡镇（街道）在每月25日前将当月初审、复审合格后的资料统一上报到区医保局；区医保局对上报的《广安市广安区医疗救助审核表》和有关材料予以复核，20个工作日内完成签署审核意见。对符合医疗救助条件的，核准其享受医疗救助金额；对不符合医疗救助条件的，通知乡镇（街道）并说明理由，由乡镇（街道）通知申请人。

第十五条  为防止因初审、复审、审核、划拨等待时限较长，导致出现救助对象救助资金发放迟缓的现象，各经办机构必须严格按照初审、复审、审核时限规范流程。各乡镇（街道）民政所收到救助对象申请资料后务必按要求及时录入系统，并于当月申报，当月提交资料至区医保局。

第六章  救助资金的筹集和发放

第十六条 医疗救助资金实行“市级统筹，收支两条线”的管理模式，即单独建账、独立核算、专户管理、专款专用。

第十七条 医疗救助资金主要包括以下来源：

（一）中央、省级财政部门每年按照预算管理相关规定，在公共财政预算和彩票公益金中安排的医疗救助资金。

（二）市、县级财政部门按有关规定补助的医疗救助资金。

（三）社会各界自愿捐赠的资金。

（四）医疗救助资金形成的利息收入。

（五）按规定可用于医疗救助的其他资金。

第十八条 建立医疗救助资金预算机制。根据全市医疗救助资金运行情况，综合考虑医疗救助政策以及上年度救助资金结余等情况测算全年资金总需求，确定当年区本级应筹资总额。年度配套资金筹资额，由市医疗保障局和市财政局根据资金运行情况每年下达。区级配套资金由区财政局在收到市级通知后45日内上解至市级医疗救助资金财政专户。

第十九条 区医疗保险服务中心设立医疗救助资金支出户，主要用于接收市级医疗保障经办机构拨入的医疗救助资金，拨付资助参保对象的资助参保费用，拨付定点医药机构的医疗救助资金，拨付医疗救助对象个人救助资金，暂存该账户产生的利息收入及接收原渠道退回的资金等。            

第二十条 医疗救助资金支出采取先预拨后结算的支付方式，根据年度支出计划，市级医疗保障经办机构将医疗救助资金拨付至区级医疗救助资金支出户。区级医疗救助资金年末结余留存我区。                        

第二十一条 按照“统一收支、分级负担”的原则，建立医疗救助资金缺口责任分担机制。根据缺口形成的原因，将资金缺口分为管理性缺口和一般性缺口。管理性缺口由我区自行承担；一般性缺口由市、区按3：7比例分担，具体分担额度，根据我区医疗救助认定人数占全市医疗救助认定人数的比重进行分担，计算公式如下：我区一般性缺口分担额=我区救助认定人数÷全市救助认定人数×全市一般性缺口。

第二十二条 手工救助资金由区医保局打卡拨付至救助对象个人社保卡金融账户。一单制联网救助资金由区医保局定期与定点医疗机构进行结算。

第七章  医疗救助服务

第二十三条 医疗救助实行定点医疗服务制度。医疗救助的定点医疗机构，原则上在区内医保定点医疗机构中选择和确定。

第二十四条 定点医疗机构凭救助对象的身份证或社保卡等有效证件，参照当地基本医疗保险诊疗项目目录、用药目录及医疗服务设施目录，按照“质优价低、方便快捷”的原则提供医疗救助服务。

第二十五条 定点医疗机构要完善并落实各种诊疗和管理制度，保证服务质量，合理检查、用药、收费；有责任和义务向医疗救助对象告知用药目录，不得通过隐瞒或诱导的方式骗取救助对象签字或押印；应如实提供有效的住院（门诊）诊断证明、住院结算清单、用药处方和医疗费用发票。定点医疗机构对救助对象采取诱骗住院、小病大治、不合理用药、不合理检查、不合理治疗、挂床住院等情形，一经查实，对其提供的医疗服务所发生的费用，医疗救助资金不予结算。

第八章  职责分工

第二十六条 医保部门负责医疗救助的组织实施、管理和经办工作；纪检监察机关负责工作人员贪污、挤占、挪用、截留医疗救助资金以及不履行职责造成后果的追责问责；财政部门负责医疗救助资金的筹集、差口匹配预算工作，并按要求及时足额上解至市级医疗救助资金财政专户；民政部门负责特困人员、低保对象、孤儿、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者的身份认定及相关对象的参保工作；乡村振兴部门负责防止返贫监测对象的身份认定和参保工作；卫生健康部门负责区内定点医疗机构医疗服务行为的监督管理，规范诊疗行为；税务部门负责做好救助对象基本医保保费征缴相关工作；公安部门负责骗取医疗救助资金行为的查处；审计部门负责监督检查医疗救助资金的管理和使用；工会负责完善困难职工帮扶体系，做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。乡镇人民政府（街道办事处）负责组织村（社区）开展特殊人群医保政策宣传、参保登记、信息录入、保费征缴以及救助对象享受医疗救助待遇的审核等工作。

第二十七条 建立部门信息交换制度。民政部门应在每月20日前将当月动态调整的救助对象名单反馈至区医保局，乡村振兴部门应在每月25日前将当月动态调整的救助对象名单反馈至区医保局，确保动态调整的人员应保尽保、应退尽退、应救尽救，防止减退人员超范围享受、重复享受、超期享受。

第二十八条 承担救助对象身份认定的民政、乡村振兴等部门或单位，必须严格按照中省市相关标准进行认定，严禁违规认定（含进入和退出）救助对象，因认定不精准、不及时和信息交换不畅通，造成医疗救助资金损失或应救助人员不能按政策及时享受救助待遇的，依规依纪追责问责。

第二十九条 建立部门会商机制。医保、财政、民政、乡村振兴、卫健、残联等部门要建立定期会商机制，研究医疗救助资金管理和政策落实中的具体问题，提升医疗救助资金使用效率。

第九章  监督管理

第三十条 医疗救助对象、实施单位有以下行为的，依法依规追究相关责任。

救助对象在申请医疗救助时，有欺瞒行为或提供虚假住院医疗费用凭据、证件、证明材料等，骗取医疗救助金的，属城乡居民救助对象的，由户籍所在地乡镇（街道）给予批评教育，并会同区医保局追回其已领取的医疗救助金；情节恶劣的由相关部门停止其相关待遇享受资格、医保部门停止其享受医疗救助资格。属国家公职人员的，由所在单位追回其已领取的医疗救助金，并移交纪检监察机关追责问责。涉嫌违法犯罪的，由有关主管部门依法处理。

第三十一条 负责医疗救助的工作人员贪污、挤占、挪用、截留医疗救助资金以及不履行职责造成不良后果的，由纪检监察机关依规依纪严肃处理。涉嫌违法犯罪的，移送司法机关依法处理。

第十章 附  则

第三十二条 本实施细则自2024年5月12日起施行，有效期5年。我区原《广安市广安区医疗救助实施细则》（广安区府办规〔2022〕1号）同时废止。

第三十三条 本实施细则执行过程中，国家、省、市有新规定的，从其规定。

 

附件：1.广安市广安区医疗救助门诊慢特病病种

2.广安市广安区医疗救助审核表

附件1

广安市广安区医疗救助门诊慢特病病种

一、慢性病病种（3种）：重症精神症；高血压并发症；糖尿病伴有并发症。

二、重特大疾病病种（11种）：恶性肿瘤；白血病（含骨髓异常增生综合征）；慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；再生障碍性贫血；器官移植抗排异治疗；系统性红斑狼疮；溶血性贫血（地中海贫血）；白塞氏病；肝豆状核变性；普拉德-威利综合征；儿童生长激素缺乏症。

附件2

广安市广安区医疗救助审核表

广安市广安区医疗救助审核表

说明：本表一式二份，区医保局、乡镇（街道）民政所各存一份。