《广安市职工大额医疗费用补助实施办法》政策解读

近期，市医保局、市财政局、市税务局联合印发了《广安市职工大额医疗费用补助实施办法》（以下简称《办法》），现就《办法》有关政策解读如下。

一、起草背景

（一）对接国家医保政策变化。根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号），我市职工补充医疗、大病社会互助保险与国家医保待遇清单制度不符，按照待遇清单要求，应当制定统一的职工大额医疗费用补助制度。

（二）适应全国一体化医保信息系统上线需要。按照全省一体化大数据平台上线工作要求，需统筹全市职工大额医疗费用补助政策，才能保证新系统业务需求模块正常上线。

二、起草过程

市医保局结合国家、省医疗保障政策文件精神和我市工作实际，参照省内其他市州的做法，通过调查研究，起草了《办法》初稿。在内部反复讨论后，于2021年9月下旬，形成了《办法》征求意见稿，向市级相关部门、各县（市、区）和园区、社会公众征求意见。市医保局根据反馈意见认真修改完善后，完成了专家论证、社会公众听证、合法性审查等工作。提交本《办法》经五届市政府第80次常务会议审议通过。

三、主要内容

（一）调整险种名称。

将各地原职工补充医疗保险、大病社会互助保险名称和内涵，按国家医保待遇清单的要求，统一调整为职工大额医疗费用补助。

（二）明确补助对象。

已参加我市职工基本医疗保险且未参加公务员医疗补助的其他人员，均可参加职工大额医疗费用补助。

（三）统一资金筹集。

1.统一缴费主体。用人单位职工由单位缴费，个人不再缴费，社会灵活就业人员由个人全额缴费。

2.统一缴费基数和缴费比例。缴费基数与职工基本医疗保险缴费基数一致。参保单位按缴费基数的0.5%缴纳；参保个人按缴费基数的0.4%缴纳。

3.统一缴费时限。将参保个人缴费时限由当年一季度调整为上年第四季度。

（四）调整待遇水平。

1.统一补助范围。将政策范围内住院医疗费用和特殊药品费用纳入补助范围，同时明确了未执行转诊转院导致基本医疗保险未报销的医疗费用不纳入补助范围。

2.统一补助标准。改变按年龄段补助方式，对补助对象在一个参保自然年度内发生的政策范围内住院医疗费用，经基本医疗保险报销后的个人自付医疗费用（以下简称“个人负担费用”），个人负担费用不包括自费费用，按照规定比例分段累进报销；对补助对象在一个参保自然年度内发生的符合四川省单行支付药品和高值药品适用病种及用药认定标准的药品费用（简称“特殊药品费用”），经基本医疗保险报销后的自付医药费用按照规定比例报销。调整后待遇见下表：

报销案例演示

（单位：元）  

3.提高补助限额。补助限额调整为30万元，与原各地的补助限额相比，提高10-20万元。

4.统一待遇享受期。参保个人在集中缴费期缴费后，待遇享受期为次年度1月1日至12月31日。

（五）新老政策衔接方面。

调整后各地原补充医疗保险、大病社会互助保险结余资金并入各地大额医疗补助资金。各地已参加了2021年原补充医疗保险和（或）大病社会互助保险的符合本办法补助范围的人员，统一享受本办法规定的待遇。

四、医保待遇总体变化情况

政策调整后，能够享受职工大额医疗费用补助的人群更广，同时将特殊药品纳入了补助范围，住院医疗费用实际补偿比较调整前的69.47%提升至72.78%，最高支付限额提升至30万元，个人负担越多，报销比例越高，将进一步减轻患大病、费用高的人群医疗费用负担。