各县（市、区）医疗保障局、财政局，广安经开区有关部门，广安市医保服务中心：
为进一步规范我市城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）制度，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《四川省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（川办发〔2014〕22号）、《四川省人民政府办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（川办发〔2025〕32号）和国家和省对大病保险规范管理工作有关要求，现就完善我市大病保险政策有关工作通知如下。
一、总体要求
大病保险是在城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的基础上，对参保患者的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是居民医保制度的拓展、延伸和有益补充。大病保险制度遵循保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，加强与居民医保、医疗救助、商业健康保险等制度有序衔接，发挥协调互补作用，形成保障合力，减轻参保人员大病医疗费用负担。大病保险实行市级统收统支，全市统一政策，统一组织实施。
二、科学确定筹资水平
我市大病保险资金从居民医保统筹基金中列支，参保人员个人不缴费，划拨比例按照上年度居民医保筹资标准的6%左右确定，具体筹资标准根据国家和省有关要求，结合医保政策调整、医保基金承受能力、大病保险待遇支付和实际运行情况等因素进行测算，按程序报批后，由市医保局会同市财政局每年公布。
三、规范明确支付范围
参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用、按住院报销的门诊特殊病费用、肾衰患者门诊透析费用，以及单行支付药品、高值药品，经基本医保报销后，政策范围内个人自付费用按规定纳入大病保险起付线计算及支付范围。基本医保门诊慢性病、异地就医降比例自付费用、本地就医未按规定转诊转院降比例自付费用、超限价自付费用、基本医保乙类先行自付费用以及按基本医疗保险政策规定不予支付的其他医疗费用暂不纳入大病保险起付线计算及支付范围。
四、合理设置待遇标准
（一）起付标准。大病保险起付标准原则上按我市上一年度城乡居民人均可支配收入的50%确定，由市医保局会同市财政局每年公布。
（二）分段及支付比例。一个自然年度内，参保人单次或多次住院（含门诊按住院政策报销）、单行支付药品和高值药品使用累计个人负担的合规医疗费用（以下简称“个人负担费用”），经居民医保报销后，大病保险实行分段分比例支付。个人负担费用超过起付标准以上0至50000元（含50000元）的部分，按60%支付；50000元以上至100000元（含100000元）的部分，按70%支付；100000元以上的，按80%支付。
（三）年度封顶线。大病保险年度封顶线为30万元/人·年。
（四）最高支付限额。最高支付限额按照国家、省、市居民医保连续参保人员和零报销人员大病保险待遇激励机制政策执行。一个自然年度的结算以出院时间为准，跨年度的医疗费用分段计入最高支付限额。
五、稳步优化承办机制
原则上通过公开招标确定商业保险机构承办大病保险业务。医保经办机构与中标商业保险机构签署承办合同，大病保险合作期限原则上为3年，超过3 年须重新招标确定大病保险承办机构。大病保险合作期限内，承办合同一年一签。
遵循收支平衡、保本微利原则，合理控制商业保险机构盈利率，对超额结余及亏损建立相应的风险调节机制。我市大病保险净赔付率为95%—100%之间，具体净赔付率通过招标确定。每年合同期满，市医保局按年度与商业保险机构对赔付情况进行清算。实际净赔率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%比例返还医保基金；实际净赔率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还医保基金；实际净赔率高于100%时，在100%—110%之间的亏损额，医保基金分担50%，超过110%以上的亏损额，医保基金不再分担。
商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。切实加强管理，控制风险，降低管理成本，提升服务效率，加快结算速度，依规及时、足额向医疗机构支付医疗费用。医保部门完善对承办大病保险商业保险机构的考核评估机制，大病保险资金划拨与考核评估结果挂钩，对考核达到标准的按进度分批次拨付、按年足额清算，原则上不得一次性划拨全年费用或预拨几年费用。
六、提高管理服务能力
大病保险的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录、耗材目录等管理，按照我市基本医疗保险有关规定执行。医疗保障经办机构和商业保险承办机构要建立健全大病保险业务、财务、安全和风险管理制度，优化经办服务流程，提升经办服务效能。
建立资金运行监测预警机制和高额医疗费用监测机制，持续深化 DRG 支付方式改革，规范医疗机构诊疗行为。多措并举开展监督检查，利用智能监管、追溯码、部门联动、跨区域协作等强化监管，保障基金安全。
本通知自2026年1月1日起施行。既往相关规定与本通知不一致的，以本通知为准。施行期间如国家和省有新规定，从其规定。
广安市医疗保障局
广安市财政局
2025年12月26日
