2024年6月14日20时许，邻水县奥体中心建设项目施工现场发生1起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约178.38万元。11月30日下午，收到《邻水县奥体中心建设项目瞒报伤亡事故信访举报件》后，市委、市政府高度重视，主要领导立即作出指示，并召开会议专题部署，责成市安办牵头，组织市纪委监委机关、市公安局、市住房城乡建设局、市应急管理局、市教育体育局等单位成立信访举报核查组，开展调查核实。经调查，认定该事故属于生产安全事故，举报内容基本属实。对此，广安市委、市政府主要领导作出批示，要求查明事故原因，做好事故全面复盘，举一反三，加强警示教育、安全培训、督促检查、责任落实的覆盖面和针对性，坚决防范和遏制类似事故发生。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，广安市人民政府成立由副市长任组长，广安市应急管理局、广安市公安局、广安市住房和城乡建设局、广安市教育和体育局、广安市总工会组成的邻水县奥体中心建设项目“6·14”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），邀请广安市纪委监委机关、广安市人民检察院派员参加，广安市纪委监委机关同步成立事故追责问责审查调查组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、调查问询、调阅资料、调查取证等，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡、直接经济损失情况，分析认定了事故性质和责任，提出了对责任单位、责任人员和有关问题的处理建议及整改防范措施。现将事故情况报告如下。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关人员情况
1.建设单位：邻水县建设发展有限公司（以下简称“邻水建发公司”），统一社会信用代码：91511623MA62B1803F，成立于2015年，邻水国有资产经营管理集团成员，企业注册资本1亿元人民币，企业类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人罗某，经营范围为城市建筑垃圾处置（清运）、建设工程施工、工程管理服务、市政设施管理等。罗某为总经理，任某某为副总经理。
邻水国有资产经营管理集团有限公司（以下简称“邻水国资集团”），统一社会信用代码：91511623742286386D。企业注册资本1亿元人民币。企业类型为有限责任公司（国有独资），法定代表人蒋某某，经营范围是房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包，各类工程建设活动等。蒋某某为董事长，潘某某为副总经理。邻水建发公司是邻水国资集团的子公司。
2.监理单位：四川元丰建设项目管理有限公司（曾用名：四川蜀西建筑工程监理有限责任公司）（以下简称“元丰管理公司”），统一社会信用代码：91510000201870344J，成立于1995年，企业注册资本5000万元人民币，企业类型为其他有限责任公司，法定代表人为罗某某，经营范围为建设工程监理、水利工程建设监理、公路工程监理、水运工程监理、文物保护工程监理等。工程监理综合资质为可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务、可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。该项目总监理工程师龚某某（项目负责人），总监理工程师代表吴某某（负责项目日常事务），质量安全监理工程师胡某（主要负责项目安全监理），监理员郑某（负责具体监理工作）。
3.施工总承包单位：中建海峡建设发展有限公司（曾用名：中国建筑第七工程局第三建筑公司）（以下简称“中建海峡公司”），统一社会信用代码：91350105154381424A，成立于1984年，中国建筑集团成员，企业注册资本15亿元人民币，企业类型为有限责任公司（国有控股），法定代表人为林某某，经营范围为房屋建筑、市政公用工程、公路工程、水利水电工程、港口与航道工程施工总承包等。持有建筑工程施工总承包特级资质，安全生产许可证：（闽）JZ安许证字[2005]110001。
中建海峡建设发展有限公司西南分公司（曾用名：中建海峡建设发展有限公司四川分公司）（以下简称“中建海峡西南分公司”），统一社会信用代码：91510104MA6CHAPQ0N，成立于2018年6月，企业类型为有限责任公司分公司（国有控股），经营范围为房屋建筑、市政公用工程、公路工程、水利水电工程施工总承包。总经理为胡某某，常务副总经理为邹某。中建海峡西南分公司主要负责邻水奥体中心建设项目的日常具体管理。该公司在邻水奥体中心建设项目设置了项目部，项目经理为田某某，安全总监陈某某（现场安全负责人），生产经理付某某，商务总监吴某某，安全员郭某。
4.专项分包（桩基分部分项工程施工）：邻水县勤棋工程机械租赁部（以下简称“勤棋机械租赁部”），统一社会信用代码：92511623MA693DXU3A，成立于2018年5月，经营者为黄某某，企业类型为个体工商户，经营范围为建筑工程机械与设备租赁等，无地基基础工程专业承包资质，无安全生产许可证，未与中建海峡公司签订专项分包合同。该公司有四名股东，分别为黄某某占股30%、秦某某（死者秦某某父亲）占股30%、秦某某占股30%、张某某占股10%。邻水县奥体中心建设项目，主要是由黄某某和秦某某负责日常管理。
5.事故车辆情况
机械类型为轮胎式装载机，机械登记人为秦某某，发动机型号为WD10G220E23，发动机型号核准号为CNFCG20137100008，发动机出厂编号为1213K073800，机械制造企业为山东临工工程机械有限公司，发动机制造企业为潍柴动力股份有限公司，2013年11月生产，发动机额定功率为162KW，额定载重量为5000Kg。装载机主要是配合旋挖机钻桩时清理泥土和岩石块。
（二）事故项目相关情况
2024年4月25日，经公开招标确定项目主体施工由中建海峡公司承建，中标金额为6.5607亿元，合同施工工期为670天。2024年5月8日中建海峡公司收到中标通知书，6月22日中建海峡公司与邻水建发公司签订施工总承包合同。2024年5月中建海峡公司开始做施工前期准备，5月16日勤棋机械租赁部黄某某与中建海峡公司商务经理吴某某初步洽谈，同意勤棋机械租赁部负责桩基分部分项工程施工，5月16日当晚黄某某安排人员运输1台旋挖机停放到项目指定位置。6月1日项目正式施工作业。经多次商谈、双方达成口头协议（约定补签合同，具体事宜以合同签订为准，至事发前未签订合同）。6月9日第1台旋挖机开始作业，由于项目工程需要，6月10日晚黄某某安排人员运输第2台旋挖机到项目现场，同时秦某某（死者）驾驶装载机进入施工工地，主要配合旋挖机钻桩时清理泥土和岩石块。事发前勤棋机械租赁部已作业完成60余桩基，秦某某驾驶装载机4天，6月14日16时许（事发当天）装载机出现机械故障，秦某某自行维修致事故发生。
（三）事故发生经过
2024年6月14日16时许装载机发生故障无法点火。
20时许，秦某某到施工现场检查维修装载机，经自行修理未果，便联系维修人员尹某某前来修理，但尹某某告知当时没空，需第二日才能前来维修。
20时40分，秦某某再次通过微信联系尹某某，通过发送维修处照片、微信视频通话，确认因进油管有空气需要手动将进油管的空气排空。秦某某找到进油管位置后，将进油管位置拍照发给尹某某，尹某某回答需要拆松后手动按压手油泵。
20时55分，秦某某电话联系黄某某到现场协助一起修理装载机。
21时左右，黄某某在距装载机100米左右时看到装载机冒着烟，随后赶到装载机旁边，看见秦某某仰躺在装载机左后轮旁（约10厘米左右），黄某某准备去扶秦某某，秦某某说：不要动我，我下半身被装载机擦挂了，恼火得很。
21时01分，黄某某拨打120，随后分别电话联系了秦某某的家属，并向中建海峡公司奥体中心建设项目部生产经理付某某报告事故情况。约10分钟后秦某某的家人陆续赶到现场，120医护人员随后抵达现场，将秦某某送至邻水县人民医院抢救。
21时35分，秦某某被送达邻水县人民医院急诊科。
23时26分，医院宣告秦某某因伤势过重经抢救无效身亡。
根据医院出具的诊断书显示，秦某某死亡原因为：腰椎骨折、严重创伤、失血性休克导致患者死亡。
二、事故信息报送、应急处置及评估情况
（一）事故信息报送和现场应急处置情况
2024年6月14日21时许，勤棋机械租赁部经营者黄某某到达事发现场。21时01分，黄某某拨打120，随后分别电话联系了秦某某的家属并向中建海峡公司生产经理付某某报告事故情况。21时10分秦某某的家人、120医护人员相继抵达现场，一起将秦某某抬上救护车送往邻水县人民医院抢救。21时35分，秦某某被送达邻水县人民医院急诊科。付某某接报后于21时26分将事故情况报告项目经理田某某。田某某接报后，立即开车赶往现场，21时36分接到项目安全总监陈某某电话告知伤者已送往医院，随即开车前往医院。22时16分田某某向中建海峡西南分公司副总经理邹某报告情况。邹某接报后，赓即向中建海峡西南分公司总经理胡某某报告情况。22时42分田某某向中建海峡西南分公司安全总监吴某某报告情况。23时03分田某某向邻水建发公司总经理罗某报告情况。23时12分田某某向邻水国资集团副总经理潘某某报告情况。23时17分潘某某向邻水县教育科技和体育局（以下简称邻水县教科体局）局长范某某报告情况，范某某安排邻水县教科体局副局长雷某与潘某某到医院核实处理情况。潘某某赓即给邻水国资集团董事长蒋某某报告情况。随后范某某向邻水县委常委、宣传部部长胡某某报告情况。23时21分潘某某向胡某某报告情况，胡某某安排潘某某现场查看情况并妥善处理。23时26分医院宣告秦某某因伤势过重经抢救无效身亡。23时46分雷某电话告知邻水县教科体局规划基建股负责人姜某某到医院了解并处置情况。6月15日8时许，范某某向邻水县政府副县长刘某报告情况，刘强安排范某某做好善后处理工作。
（二）善后处理情况
2024年6月14日当晚，雷某、姜某某、田某某、罗某、邻水建发公司副总经理任某某、潘某某、陈某某等相继赶到邻水县人民医院了解并处置情况。6月15日胡某某组织邻水县教科体局、邻水县公安局、邻水县委政法委、鼎屏镇政府、邻水国资集团、邻水建发公司、中建海峡公司研究善后事宜，并成立善后处置工作小组，由县级领导牵头，按照一人一专班的模式，负责安抚死者家属、协调死者赔偿、管控社会舆情。6月19日，经邻水县大调解中心调解，双方达成赔偿协议，款项已全额支付。死者家属对该赔偿无异议，于6月21日将死者遗体安葬，网上网下均无不稳定因素。
（三）事故应急处置、信息报送评估
事故发生后，邻水县委、县政府和有关部门、单位响应及时，行动迅速，保障到位。社会稳控较好，未发生网络舆情事件，整个事故应急处置工作妥善有序。
事故发生后，相关企业向行业主管邻水县教科体局报送信息，但未向邻水县应急管理局（以下简称：邻水县应急局）报送事故相关信息。邻水县教科体局接到报告后，仅向邻水县委、县政府报送信息，未向广安市教育体育局和邻水县应急局报送事故相关信息。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》《全国政府信息值班工作规范（试行）》相关规定，此次事故信息报送存在漏报情形。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
秦某某自行维修设备过程中，操作不当摔落装载机下被轮胎碾压，导致腰椎骨折、严重创伤、失血性休克死亡，排除他杀、排除刑事案件。
（二）间接原因
1. 安全教育培训不落实。未对装载机作业人员开展与该项目有关的安全知识和安全规程的教育培训，未对装载机作业人员进行施工安全技术交底。
2. 施工现场管理不到位。未配齐安全监管人员，施工现场未完全打围，对整改指令下达后，组织人员巡查检查不到位，对秦某某无证驾驶装载机、不具备专业维修技术夜间在施工现场独自一人盲目冒险维修装载机失察失管。
3.行业主管部门监管不到位。行业主管部门未严格按照安全生产“三管三必须”要求，全面履行行业安全生产监督管理职责，开展安全生产检查不深不细，安全检查次数较少。
（三）事故性质
经调查认定，邻水县奥体中心建设项目“6·14”一般机械伤害事故是一起信息漏报的生产安全责任事故。
四、调查发现的主要问题
（一）事故发生单位
1.勤棋机械租赁部。未落实安全生产责任制，不具备地基基础工程专业承包资质承揽桩基工程施工，施工作业现场管理缺失，未对施工现场进行监督检查，未对装载机驾驶员开展安全教育培训，致使秦某某安全意识淡薄，装载机出现故障后盲目冒险维修装载机。事故发生后，未向属地应急管理部门报告事故情况。
2.中建海峡西南分公司。未查验桩基基础工程专业公司承包资质，未签订专项分包合同组织桩基工程施工。施工作业前未对装载机驾驶员秦某某开展三级安全生产教育培训和技术交底，未配齐安全监管人员（投标报备4人，实际至事发前为2人）。现场管理不到位，未及时发现秦某某无证驾驶装载机，施工现场未完全打围，对整改指令下达后，组织人员巡查检查不到位，对秦某某不具备专业维修技术夜间在施工现场独自一人盲目冒险维修装载机失察失管。事故发生后向邻水县教科体局、邻水建发公司和邻水国资集团报告，但未向邻水县应急局报告事故情况。
3.邻水建发公司。未严格落实“一岗双责”和“三管三必须”，安全生产责任体系不健全，未结合公司实际编制生产安全事故报告、风险识别、隐患排查、教育培训等制度。未与中建海峡公司及时签订合同，未履行项目业主单位监督管理责任，安全管理缺失，安全生产责任落实监督不到位，未及时督促施工单位现场打围，未认真督促监理单位履职尽责。事故发生后向邻水县教科体局和邻水国资集团报告，但未向邻水县应急局报告事故情况。
4.元丰管理公司。监理人员现场履职不到位，虽然发现事发装载机停放在施工现场、书面通知施工方报审和整改，但未及时发现事发装载机投入现场使用的情况，未及时发现秦某某无证驾驶装载机，未严格审验桩基基础工程专业公司（勤棋机械租赁部）资质、作业人员资质。
5.邻水国资集团。安全生产责任体系不健全，未结合公司实际编制生产安全事故报告、隐患排查、教育培训等制度。对下属单位邻水建发公司安全生产监督责任落实不到位，未督促邻水建设发展公司与中建海峡公司及时签订合同。事故发生后向邻水县教科体局报告，但未向邻水县应急局报告事故情况。
（二）有关监管部门
1.邻水县教育科技和体育局。邻水县教科体局落实“管行业必须管安全”工作不力，2024年6月至12月，仅于12月4日对邻水县奥体中心项目开展了1次安全检查，“6·14”事故发生前，对系统内部分在建工程项目进行了安全检查，未形成书面的检查资料，未对邻水县奥体中心项目施工现场设施设备资质是否达标开展监督检查，仅口头提醒业主方、施工方注意施工安全，“6·14”事故发生后，仅向邻水县委、县政府报送事故信息，未向广安市教育体育局和邻水县应急局报告事故信息，未针对本次事故对系统内在建工程项目开展安全隐患排查。
2.邻水县住房和城乡建设局（以下简称：邻水县住建局）。邻水县住建局履职基本到位，2024年6月至10月共开展安全监督检查7次，发现问题30余个，发出限期整改通知书7份，并建立了安全检查台账。
（三）地方党委政府
鼎屏镇党委、政府履职基本到位，2024年6月至10月共开展安全监督检查4次，未发现突出问题隐患，对发现的其他问题隐患口头反馈施工方进行了整改。
五、事故责任划分及处理建议
（一）建议免予责任追究的人员
1.秦某某，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予责任追究。
（二）对企业相关责任人的处理建议
1.黄某某，勤棋机械租赁部经营者，对本次事故的发生负有主要管理责任、对信息漏报负直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议由邻水县应急局依法对其予以行政处罚。
2.邹某、田某某、胡某某、罗某、 陈某某、 付某某、任某某等邻水县奥体中心建设项目负责人、工作人员，对本次事故的发生负有相应管理责任、对信息漏报负直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议由邻水县应急局依法对其予以行政处罚。
3.胡某、龚某某等元丰管理公司监理人员，对本次事故的发生负有重要管理责任，建议由邻水县住建局依据建筑行业相关规定对其进行处理。
4.蒋某某、潘某某、周云、朱某某、苟某等邻水国资集团人员，对本次事故的发生负有相应管理责任、对信息漏报负有相应责任，建议由邻水县国资委依据相关规定对其进行处理。
（三）建议由纪检监察机关处理人员
对于在事故调查过程中发现地方党委政府及有关部门、企业的中共党员、公职人员和监察对象履职方面存在的问题，已移交纪检监察机关依规依纪按干部管理权限开展追责问责审查调查工作。
（四）对相关责任企业的处理建议
1.勤棋机械租赁部。勤棋机械租赁部对本次事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议由邻水县应急局依法对其予以行政处罚。
2.中建海峡西南分公司。中建海峡西南分公司对本次事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议由邻水县应急局依法对其予以行政处罚。
3.邻水建发公司。邻水建发公司对本次事故的发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议由邻水县应急局依法对其予以行政处罚。
4.元丰管理公司。元丰管理公司对本次事故的发生负有一般责任，建议由邻水县住建局依据建筑行业相关规定对其进行处理。
5.邻水国资集团。邻水国资集团对本次事故的发生负有一般责任，建议由邻水县国资委依据相关规定对其进行处理。
（五）其他处理建议
1.建议邻水建发公司向邻水国资集团作书面检查。
2.建议邻水国资集团向邻水县委、县政府作书面检查。
3.建议邻水县教科体局向邻水县委、县政府作书面检查。
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