《广安市基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则》政策解读

 一、出台背景

2024年12月，四川省医疗保障局、四川省财政厅印发《关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（川医保规〔2024〕11号）对全省门诊慢特病待遇保障政策、保障范围等方面进行规范，并要求各市（州）结合实际及时出台本地政策文件。为保障门诊慢特病参保人员的基本医疗需求，加强和规范全市基本医疗保险门诊慢特病管理，按照省级文件要求及基本医保省级统筹相关工作安排，结合广安实际，制定出台《广安市基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则》（以下简称《细则》）。

二、调整原则

（一）落实省级统筹要求。按照基本医保省级统筹工作安排及国家、省对门诊慢特病规范化管理要求，确定我市门诊慢特病病种名称、认定依据、支付范围等。

（二）推进区域政策协同。强化区域协同配合，积极推进川东北经济区门诊慢特病病种达到一致，逐步实现各统筹区间医保政策趋同。

（三）合理确定待遇水平。结合我市疾病发生率及基金支撑情况，推动全市职工和居民医保门诊慢特病病种实现一致，并合理确定居民和职工医保门诊慢特病待遇保障水平。

三、主要内容

（一）规范病种管理。将我市原纳入门诊特殊疾病管理的一类、二类疾病统一调整为全省规范的门诊慢性病、特殊疾病管理，我市原已认定的病种名称与全省病种不一致的不再重新认定，按现行规定继续享受待遇，并按《细则》明确的病种名称对应管理；有序扩大病种范围，将《四川省基本医疗保险门慢特病病种库》明确的病种，全部纳入我市门诊慢特病病种管理，政策出台后我市门诊慢性病数量增加至33种（45亚类），门诊特殊疾病数量增加至29种（40亚类）。原已纳入我市门诊慢特病管理的病种，但本次未纳入《细则》的门诊慢特病病种，不再新增认定，原已认定管理的人员按原标准继续享受待遇。

（二）规范认定管理。门诊慢特病认定统一以医学诊断标准为依据，认定依据、认定材料、复审周期等执行全省统一标准。医保经办机构可将门诊慢特病下沉到辖区符合条件的二级及以上定点医疗机构。我市与省内其他统筹区一致的病种，省内异地就医人员可在就医地认定，认定结果省内互认。

（三）规范支付范围。门诊慢特病统筹基金支付范围限定在符合条件的定点医疗机构诊治已认定病种，且符合医保政策范围内的门诊就医购药费用。不符合门诊慢特病临床诊疗规范的其他医疗费用，不纳入支付范围。

（四）规范待遇标准。将病种分慢性病、特殊疾病两类管理，并根据险种类别所患病种数量确定待遇水平。根据我市医保基金现状、参保人就医需求等情况合理确定门诊慢特病待遇保障水平，具体待遇标准如下：

1.职工医保门诊慢特病，不设起付线，统筹基金支付比例为：在职人员86%、退休人员90%，年度支付限额：患慢性病一种的为1000元、患慢性病两种及以上的为1500元、患特殊疾病一种的为5000元、患特殊疾病两种及以上的为10000元、同时患慢性病一种和特殊疾病一种的为6000元、同时患慢性病两种及以上和特殊疾病一种的为6500元、同时患慢性病一种和特殊疾病两种及以上的为11000元、同时患慢性病两种及以上和特殊疾病两种及以上的为11500元。

2.城乡居民医保门诊慢特病，不设起付线，统筹基金支付比例为慢性病75%、特殊疾病85%，年度支付限额：患慢性病一种及以上的为1000元、患特殊疾病一种及以上的为5000元、同时患慢性病一种及以上和特殊疾病一种及以上的为6000元。

3.纳入恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗两类病种管理的参保患者，发生的治疗该类疾病的门诊医疗费用，符合医保基金支付范围的部分，不设起付线，统筹基金支付比例和年度支付限额按我市住院政策执行。《关于慢性肾功能衰竭患者门诊透析费用报销等有关事项的通知》（广安人社发〔2018〕8号）中癌症患者门诊放化疗、器官移植患者门诊抗排异药物治疗有关政策不再执行。

4.明确门诊慢特病从认定次月开始享受待遇，并按年计算支付限额。门诊慢特病统筹基金支付的费用，统一纳入基本医保统筹基金年度最高支付限额计算。

四、执行日期

本《细则》将于2025年9月1日起开始执行。