《广安市城乡居民基本医疗保险实施办法》的政策问答

一、《广安市城乡居民基本医疗保险实施办法》的主要内容是什么？

《办法》共7章33条。

（一）第一章“总则”。阐述发文依据、适用范围、基本原则等。

（二）第二章“参保和基金筹集”。明确参保范围和对象、筹资标准、筹资方式、缴费时间及待遇享受期、重点人群参保缴费等。

（三）第三章“待遇”。明确居民医保待遇范围、费用支付范围、基金不予支付范围、医保先行支付情形、门诊医疗费用管理、住院医疗费用报销、最高支付限额、分级诊疗报销、生育医疗费用报销、其他基本医保待遇管理以及城乡居民大病保险等相关内容。

（四）第四章“医疗服务及费用结算管理”。明确定点医药机构服务协议管理、定点医药机构绩效考核、参保人就医结算等。

（五）第五章“基金管理和监督”。明确居民医保基金管理、基金监督管理等有关内容。

（六）第六章“组织实施”。明确市县政府、医保、税务、卫生健康、教育、公安、财政、审计、市场监管、民政、农业农村、乡镇人民政府、乡镇（中心）卫生院等有关单位职责。

（七）第七章“附则”。明确医保部门可牵头调整完善或制定的政策、专业用语的含义、文件施行时间及有效期。

二、主要修订的内容是什么？

本次主要对以下三个方面进行了修订。

（一）参保及待遇等待期设置

1.优化参保范围及对象。根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）中关于“进一步放开放宽在常住地、就业地参加基本医保的户籍限制”“特大城市、超大城市要切实落实持居住证参保政策”等参保政策规定，在参保范围及对象中新增“其他自愿在我市参加居民医保的城乡居民”类别，删除“持广安市辖区内居住证的城乡居民”类别。

2.调整集中参保缴费期。近年来，省医保局等部门在每年的居民医保缴费标准文件中均对集中参保缴费期进行了明确，故将集中参保缴费期由每年“9月1日至12月31日”调整为“按上级有关规定执行”。

3.明确待遇等待期。根据《四川省人民政府办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（川办发〔2025〕32号）精神，对未在集中参保缴费期内参保或未连续参保的人员待遇等待期设置进行明确。

（二）基本医保待遇及大病保险

1.明确基金不予支付范围。参照国家医疗保障待遇清单，对居民医保基金不予支付范围进行规范。

2.明确住院医疗费用报销政策。将2022年市医保局会同市财政局调整的市内三级医疗机构报销政策以及市外就医报销政策，写入《办法》中。

3.明确大病保险筹资及支付政策制定部门。结合国家和省大病保险政策最新要求，将大病保险筹资及支付政策明确由市级医保部门会同财政部门另行制定，《办法》中不再明确具体支付政策内容。

4.明确大病保险年度封顶线。按照《四川省人民政府办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（川办发〔2025〕32号）规定，明确大病保险年度封顶线为30万元。

5.建立参保激励约束机制。按照《四川省人民政府办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（川办发〔2025〕32号）规定，建立大病保险待遇激励约束机制，对连续参保人员和零报销人员，按规定提高大病保险最高支付限额；对断保人员再参保的，按规定降低大病保险最高支付限额。

（三）其他修订内容

1.基金管理和监督方面。删除医保基金信用监管体系内容，新增定点医药机构相关人员实施医保支付资格记分制管理内容。

2.组织实施方面。进一步明确公安、卫健、民政、农业农村、税务、乡镇人民政府等部门涉及医保工作的职能职责。

3.附则内容。将更多配套政策及经办规程授权市级医保部门会同有关部门制定；增加专业用语解释内容。

4.文字表述方面。本次修订还结合国家、省、市最新政策规定及医保工作要求在《办法》中对部分文字表述进行规范。

三、办法实施期限是多久？

《办法》自2026年1月1日起施行，有效期5年。