【文字解读】《广安市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的政策解读

10月31日，广安市人民政府办公室印发了《广安市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《实施细则》），现就有关政策解读如下。

一、起草背景及过程

为推进职工个人账户改革，增强职工门诊共济保障功能，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，2021年，国务院办公厅和省政府办公厅先后印发关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见、实施办法，要求各统筹区应在2022年10月底前制定出台实施细则并于2023年1月1日起执行。

为贯彻落实中省文件要求，市医保局在深入调研、充分论证的基础上，结合全市医保基金运行实际情况，牵头起草了《实施细则（征求意见稿）》，书面征求了市直相关部门、各县（市、区）政府、广安经开区管委会和县（市、区）医疗保障部门意见，完成了征求公众意见、专家论证、社会听证、风险评估、合法性审查等程序，充分吸纳各方面合理意见建议，最终形成本《实施细则》。

二、主要内容

（一）明确门诊共济保障对象。将参加我市职工医保的参保人员全部纳入保障范围，实现制度全覆盖。

（二）完善个人账户管理。一是改进职工医保个人账户计入办法。按照中省有关文件规定，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。参加职工医保统账结合的在职人员个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，参加职工医保统账结合的退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，个人账户划入基数分别为2022年全市企业、机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2.8%。参加职工医保单建统筹的参保人员不建立个人账户。二是规范个人账户使用范围。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。三是明确个人账户资金按规定结转使用和依法继承。参保人员跨统筹地医保关系转移接续时其个人账户资金随之转移。

（三）明确门诊共济保障方式。门诊共济保障包括普通门诊费用统筹保障、“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障、门诊特殊疾病保障等方式。统筹基金支付各类门诊共济保障的金额统一计入年度最高支付限额。按“两病”门诊用药保障、门诊特殊疾病保障等政策报销后，应由参保人员个人自付的医疗费用不再纳入普通门诊费用统筹保障支付范围。

（四）建立普通门诊统筹制度。普通门诊费用统筹制度覆盖我市职工医保全体参保人员。符合职工医保待遇享受条件的参保人员，在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用纳入门诊统筹保障。具体待遇保障政策：按自然年度设1次起付线，在职人员200元，退休人员150元；三级定点医疗机构和定点零售药店统筹基金支付比例50%，二级及以下定点医疗机构支付比例60%，退休人员在上述相应支付比例基础上提高10个百分点；参加统账结合在职人员医药费，统筹基金年度支付限额为2000元，退休人员为2500元；参加单建统筹在职人员医药费，统筹基金年度支付限额为670元，退休人员为835元。

（五）建立高血压糖尿病门诊用药保障。职工医保参保人员经定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”患者，备案后即可享受“两病”门诊用药保障政策。其认定标准、用药范围、保障水平、管理服务等与城乡居民“两病”门诊用药保障保持一致。“两病”患者在定点医疗机构使用符合医保基金支付范围的医药费，不设起付线，统筹基金按60%比例支付，年人均最高支付限额高血压200元、糖尿病300元，同时患高血压、糖尿病的，最高支付限额500元。

（六）完善门诊特殊疾病保障功能。根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊特殊疾病病种范围。门诊特殊疾病病种范围、报销比例及限额等按有关规定执行。

（七）优化服务与费用结算。一是依托全省统一的医保信息平台，推进门诊费用异地就医直接结算管理服务。二是将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹保障服务范围。三是明确门诊费用的结算方式和结算时限。

（八）加强管理与监督。一是建立完善与门诊共济保障相适应的监督管理机制，确保医保基金平稳运行，充分发挥保障功能。二是建立个人账户全流程动态管理机制，进一步完善个人账户管理办法，建立健全基金管理内部控制制度。三是健全医疗服务监控、分析和考核体系，强化医保定点医药机构服务协议管理，建立医疗服务监控预警提醒和分析考核机制，将定点医药机构使用医保基金情况纳入医保信用管理。四是完善与门诊共济保障相适应的付费机制。

三、政策的落地实施

《实施细则》自2023年1月1日起施行。职工医保门诊共济保障机制建立后，将有效提升参保人员门诊待遇保障水平，提高个人账户使用效益，满足家庭成员共济使用需求，有利于健全完善多层次医疗保障制度体系，促进医疗资源合理分布，推动形成小病、常见病在门诊诊疗的合理就医格局，提升广大参保群众获得感。